永信贵宾会手机版桂枝汤及桂枝汤类方析

永信贵宾会手机版,桂枝汤乃《伤寒论》中群方之冠,具有解表发汗,调和荣卫之功效,此方升中寓降,热中有寒,泻中兼补,为扶正祛邪,调和阴阳之第一方也。本文主要浅述了表证及汗法的一些本质性问题,认为表证乃正邪交争于肺系与体表也,汗法为疏通体表与肺系,解除表证之法也。依据《伤寒论》原文,对发汗解表方桂枝汤之证治作新的论解,并对桂枝汤类方归类汇聚,挈领钩玄。最后结合验案以实践仲景方之效捷,以期共鸣。表证及汗法概述表者,肺系与体表是也。肺系在上,体表在外,二者相合,以肺系为主,形成人与自然之界,人与天之界。名老中医刘绍武言:“凡是与空气和外界相接触的部位都属于表部的范畴。”人之生存,赖其本能,循阴阳之道,籍人与自然之界,完成物质与能量之交换,达天人之合一。表证者,正邪交争于表也,交争于体表与肺系也,交争于外与上也。正气者,气血津液是也;邪气者,致病之不正之物。肺系与体表,畅通无阻,正气借此道祛邪外出,表证得解,则无病;肺系与体表,闭塞不畅,正气借此道欲祛邪外出而邪不得出,表证不解,则生病。汗法,为疏通体表与肺系之法也,为助正以祛邪外出之法也,为解表之法也。汗法有侠义与广义之分,侠义之汗法乃使人出汗之法,广义之汗法包括发汗、解表、解肌、透表、疏卫、宣肺等法,其皆有疏通体表与肺系助正以祛邪外出之功。表证者,邪气集中于体表与肺系,集中于外与上,正气亦趋向于体表与肺系,趋向于外与上,正气欲借表排邪外出而邪不得外出。若遵人体生存之本能,顺应其抗病之势,向外向上发其汗,邪气可由表而出,则表证解,病可愈。桂枝汤证治《伤寒论》第1条曰:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”太阳病为表证。表证者,正邪交争于外上,正气趋向于外上,气血津充盈于外上,欲汗不汗,仲景言:“阳气拂郁在表,当解之……阳气拂郁不得越,当汗不汗”,故脉浮,头项强痛。“阳加于阴则为汗”,欲汗不汗或汗而不畅,人欲护其阳热,以助迫汗,则不欲阴寒,故而恶寒。《伤寒论》第12条曰:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”太阳中风者,阳浮而阴弱。阳浮者,气血津升浮充盈于外上也,热量亦聚于外上,则发热如翕翕之状;汗而不畅,表证不解,血津受伤,则阴弱于内。发热汗出,人欲保护其热,见风其热散失,故淅淅而恶之。邪在表,肺系不利则鼻鸣,波及于胃则干呕。太阳中风证,即桂枝汤证,桂枝汤主治之。桂枝汤组成:桂枝三两,芍药三两,生姜三两,大枣十二枚,炙甘草二两。桂姜助阳助热,向上向外,发汗解表,且桂枝平冲,生姜止呕,升中有降,芍药益阴,苦而微寒,性偏沉降,可防桂姜温散太过,枣草合芍药益气养阴,配桂姜健胃助阳,五药相合,共奏助阳发汗,健胃养阴之功。此方升中寓降,热中有寒,泻中兼补,为扶正祛邪,调和阴阳之第一方也。临证只要现桂枝汤方证,无论何病,皆可用桂枝汤加减治之。桂枝汤类方桂枝汤加味方太阳中风,项背强几几者,或下利者,桂枝加葛根汤主之。此方为桂枝汤加四两葛根而成。桂枝汤治中风证,项背强几几乃项背肌肉痉挛失和所致,加葛根合芍药甘草解痉舒筋,通络止痛以治项背强几几。葛根升清止利,中风证兼下利者,以此方发汗止利亦可治之。桂枝汤证,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤主之。此方为桂枝汤加二两炙厚朴、五十枚杏子而成。桂枝汤解表,以治中风证,厚朴杏子利肺平喘。中风证,漏汗,无热或低热,恶风重者,桂枝加附子汤之主。此方为桂枝汤加一枚炮附子而成。仲景言:“无热恶寒者,发于阴也。”此证阴寒较重,表证未解,故于桂枝汤中加附子,增强助阳助热之力以解表止汗。桂枝汤证,奔豚,气从少腹上冲心者,桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤乃桂枝汤再加二两桂枝而成。胡希恕言:“本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。”桂枝汤证,腹部挛痛者,桂枝加芍药汤主之。桂枝汤加倍芍药用量即为此方。桂枝汤解表治桂枝汤证,芍药缓急解痉止痛。桂枝加芍药汤证,兼里稍热实者,桂枝加大黄汤主之。桂枝加大黄汤为桂枝加芍药汤加大黄二两而成。桂枝加芍药汤解表止痛,加大黄通下里热实。桂枝汤证气津虚甚,身疼痛,脉沉迟者,可与桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。桂枝新加汤为桂枝汤再加芍姜各一两人参三两而成。桂枝汤仍解表,加芍姜参增强益气生津之力,此证或兼呕,或兼腹痛。桂枝汤证气津虚重,腹痛甚者,或心中悸而烦者,小建中汤主之。此方为桂枝汤倍芍药加胶饴一升而成。此方解表助热,补虚止痛,兼治心中悸而烦。桂枝去芍药汤加味方桂枝汤证,下之后,气上冲,腹部缓弱,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。此方即桂枝汤去掉芍药而成。芍药缓解腹部拘急,现腹部缓弱,故去之。桂枝汤证,腹部拘挛疼痛者,桂枝汤倍芍药治之。《伤寒论》第15条有言,桂枝汤证,气上冲,腹部平和者,仍用桂枝汤。总之,桂枝汤证,腹部拘挛者,用桂枝加芍药汤;腹部平和者,仍用桂枝汤;腹部缓弱者,用桂枝去芍药汤。桂枝去芍药汤证,阴寒较重者,桂枝去芍药加附子汤主之。此方为桂枝去芍药汤加一枚炮附子而成。桂枝去芍药汤解表,加附子增强助阳助热之力。此方证可与桂枝加附子汤证互参。桂枝去芍药汤证,心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。此方为桂枝去芍药汤加三两茯苓、三两白术而成。桂枝汤在此解表,里虚停水,故去芍药加茯苓白术健胃利水。刘渡舟又言:“我追求的苓芍术甘汤,而正是桂枝去桂加茯苓白术汤……苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利。”桂枝去芍加茯苓白术汤当与桂枝去桂加茯苓白术汤互参。桂枝去芍药汤证,惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此方乃桂枝去芍药汤加三两蜀漆、五两牡蛎、四两龙骨而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证,蜀漆牡蛎龙骨镇惊安神以治惊狂,卧起不安。桂枝去芍药汤证气阴亏虚甚重,脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。此方为桂枝去芍药汤加二两甘草人参、一斤生地、二两阿胶、半升麦冬麻仁、七升清酒而成。桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤证,加草参地阿麦麻在此增强气阴,另加清酒温阳以助药力。桂枝甘草汤加味方气上冲,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。桂枝甘草汤为桂枝汤去芍姜枣而成,为桂枝汤最简方。此方有解表之力,同时温通心阳,平冲降逆,宁心定悸。桂枝甘草汤证,烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。此方为桂枝甘草汤加二两龙骨、二两牡蛎而成。桂枝甘草通阳平冲,龙牡镇惊以治烦躁。桂枝甘草汤证夹水,脐下悸,欲作奔豚者,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。此方为桂枝甘草汤加半斤茯苓、十五枚大枣而成。桂枝、甘草治桂枝甘草汤证,茯苓、大枣健脾利水定悸。桂枝甘草汤证夹水,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。此方为桂枝甘草汤加三两茯苓、二两白术而成。桂枝、甘草平冲,茯苓、白术健胃祛水。桂枝甘草汤证夹水,呕者,或心下悸者,茯苓甘草汤主之。此方为桂枝甘草汤加二两茯苓、三两生姜而成。桂枝、甘草平冲,茯苓、生姜祛水止呕定悸。茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤三者皆有茯苓、桂枝,称为苓桂剂,基本功效皆为平冲利水,但又有区别,临证当分辨。病案举例笔者于2014年12月5日,正值天冷作雨,外出感冒,喷嚏时发,微恶寒,因忙未治,遂添衣厚被度日,过五日,冷雨依旧,病未解而加重,证见:恶寒重,身体虚羸,喷嚏频作,清水鼻涕不断,低热头昏,项强无汗,大便稀溏,小便偏少,舌质淡胖齿痕,苔水滑,脉浮数细无力。处方:麻黄12克,桂枝40克,生姜40克,大枣40克,炙甘草30克,茯苓40克,炒白术40克,葛根50克。取一剂,水煎600毫升。温服200毫升,覆被啜粥以迫汗,汗后,表不解。4小时后再服200毫升,如前法,两服尽,至夜7时,病仍未解反大汗不止,恶风甚重,不得去被下床,项强波及后背,甚则股内痉挛扯痛,脉浮数而细虚重。知药不对证,发汗利水太过,病转阴寒重证而致痉病发作,其表未解,水湿尚在,漏汗不止,仍以解表止汗为要,同时加大助阳助热之品。遂更方。处方:桂枝40克,芍药40克,生姜40克,大枣40克,炙甘草30克,炒白术40克,葛根50克,炮附子60克,细辛30克。一剂,先煎葛根、炮附子、细辛80分钟,再同煎余药40分钟,煎取600毫升。温服200毫升,即覆被倒头睡去,凌晨约4时醒来,汗即止,体表肌肉缓和,恶风减轻,喷嚏未发,脉仍浮数无力,知方证相合,再温服200毫升,睡至早8时起,诸证悉除,第三服减量分三次一日内服尽,以巩固疗效,三服尽病症大获痊愈而恢复工作。按:病初微恶寒,表证轻,可与少量桂枝汤治之。病过五日,因劳累过度,正气受伤,表证加重,虽无汗不得用麻黄,水湿较轻,单用白术即可,阳气已伤,当酌加少量附子。然而首剂以桂枝去芍药加茯苓白术汤合桂枝加葛根汤加麻黄治之,方不对证,且一误再误,发汗太过,病转为阴寒重证,漏汗不止,但未至下利清谷而里气尚可。故而再剂以桂枝加附子汤合桂枝加葛根汤加白术、细辛以治之。附子、细辛乃助阳助热之品,因阴寒较重,故大量用之,合解表之桂姜,配祛水之白术,加解痉之芍药葛根,诸药相伍,共同解表止汗,助阳助热,解痉祛水而诸证速愈。可见仲景方配伍严谨,灵活变通,临床若辨证准确,确能一剂知,二剂愈,效如桴鼓。

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