李东垣药证(症)初探

永信贵宾会手机版,李东垣是金元易水学派的主要代表人物, 其师张
洁古著有《脏腑寒热标本用药式》 一书, 列脏腑—寒 热—气血—补泻—药物等,
相互对应, 实用性较高, 并 著 《珍珠囊》 等本草著作。东垣承师旨要, 撰
《内外伤辨 惑》 , 成书于汴京大疫后, 形成阴火理论, 提出脾胃学 说,
并创制补脾胃泻阴火升阳气汤、 补中益气汤、 清暑 益气汤、 生脉饮、
升阳除湿汤、 升阳益胃汤、 升阳散火 汤、
当归补血汤等诸多名方。晚年所作《脾胃论》 于前
书基础上进行大量扩充。东垣理论表述虽较为抽象,
但临床用药则详实具体。通览二书, 则见方后药物的 随症加减散见于各篇,
其反复出现之处当为重点, 梳理
对比方后药物加减不失为研究东垣学术思想和用药特 点的捷径。1
药证方源出处阅读检索东垣代表著作《内外伤辨惑论》 《脾胃 论》 ,
汇总散在于书中各处的方后加减, 主要集中于前两 本书的上中二卷,
不难发现这些方后加减, 多为东垣所创 的代表方,
也是主要阐述其核心理论的篇目, 见表1。表 1 所列举的药证
出处《脾胃论》卷目 方剂《卷上·脾胃胜衰论》
黄芪建中方后《卷上·用药宜禁论》 -《卷上·分经随病制方》
羌活胜湿汤方后《卷上·分经随病制方》 通气防风汤方后《卷上·君臣佐使法》
小建中汤方后《卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》
补中益气汤方后《卷中·脾胃虚弱随时为病随病制方》
黄芪人参汤方后《卷中·脾胃虚弱随时为病随病制方》
调中益气汤方后《卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》
清暑益气汤方后《卷中·随时加减用药法》 - 《内外 伤辨
惑论》《卷中·四时用药加减法》 补中益气汤方后《卷中·四时用药加减法》
羌活胜湿汤方后《卷中·四时用药加减法》 升阳补气汤方后《卷中·暑伤胃气论》
清暑益气汤方后关于药证, 一般研究思路有二: 其一, 网罗所有涉
及该药的原文及症状, 所谓以药类证 , 明确指出这 个药物的适应证,
黄煌的《仲景五十味药证》 即是; 其 二, 针对某一个症状, 指出对症药物
或结合 伴随症状的虚实寒热及四时用药, 所谓以证 类药。 反复阅读二书,
东垣药证根据原文叙述, 适合以后法研 究, 对于各药证 的论述有详有略,
同时提及部分药 物的反指征。归纳整理后, 可知东垣方后加减主要针 对神志、
肺系及脾胃 3 方面症状, 涉及头 、 胸 、 胃、 胁、 腹、 二便、 痹、 痿、
汗出等症, 有详有略, 笔者按部位从上至下展开如下。2 以证 类药2. 1
上焦病证2. 1. 1 头痛 东垣对于头痛, 主以风寒发散药物, 可 归纳为 3 点:
①头痛四味— — —即头痛先加藁本、 蔓荆 子, 痛不能止, 再加川芎、 细辛 [1
]34 , [2 ]16 , 由表入里, 太阳 至少阴, 由气到血,
足见东垣临床用药层次进退。②痰 厥头痛— — —两书中共 3 次提及该药证,
强调太阴痰湿 导致头部沉重疼痛, 伴倦怠懒言者, 非半夏不能除, 或 加生姜
[1 ]42, 48 , [2 ]16 。③热壅头痛— — —即头痛伴“目中溜 火 [1 ]37 ”
“目不清利 [1 ]37 ” , 采用辛温香燥( 藁本、 川芎、 细 辛等) 与苦寒甘寒(
黄连、 生地黄等) 相配, 清温并进, 代 表方为清空膏 [1 ]34 , 由羌活、
川芎、 柴胡、 防风、 黄芩、 黄 连、 甘草组成, 类似于选奇汤、
芎芷石膏汤、 九味羌活 汤、 加味四物汤等。2. 1. 2 咳嗽 咳嗽一证,
东垣法于四时 , “用热远热, 用寒远寒” ,
实则可作为临床寒热咳嗽用药之选, 秋冬 初春之咳, 治以辛温化痰止咳,
药物涉及去根节麻黄、 款冬花、 佛耳草三味 [1 ]35 , [2 ]17 ,
佛耳草味甘性平, 为止咳 化痰之良药。而夏月咳嗽, 为暑热伤肺, 加五味子、
麦 门冬 [1 ]35 , [2 ]17 , 东垣亦指出夏月不嗽, 亦可加人参、 麦门
冬、 五味子各等分以救肺受火邪也 [1 ]35 , 人参、 麦门冬、 五味子,
即生脉饮, 现多作为治心之剂, 实则也保肺, 为 夏月必用之药,
暑热气津已两伤, 以“人参之甘, 补元 气, 泻热火也; 麦门冬之苦寒,
补水之源, 而清肃燥金 也; 五味子之酸以泻火, 补庚大肠与肺金也 [1 ]35
, [2 ]23 , 因 此清暑益气汤、 黄芪人参汤、 清神益气汤、 清燥汤等治
疗暑热暑湿、 湿热痿证的方药中, 无论有无咳嗽, 均包 含生脉饮。2. 1. 3
气短与喘证 气短、 喘证均为呼吸异常, 前者 似喘而无声, 在东垣书中,
虚喘表述为气短, 喘证即为 实喘肺胀, 对于气短一证, 李杲认为是虚证,
其谓“脾胃 一虚, 肺气先绝” , 以益气为正药, 即黄芪、 人参、 甘草为
该症正药 [1 ]9, 19, 21 。若正药不效, 或以风药为辅, 即倍用
健脾益气药, 加入发散之品( 羌活、 独活、 藁本、 升麻、 柴 胡) 升阳散寒
[1 ]49 ; 或合入五味子 [1 ]21 、 白芍 [1 ]9 , 代表方 升阳益胃汤
[1 ]17 , [2 ]27 , 或可理解为肺虚防肝胆之侮 [1 ]9 ,
或解释为益气养血, 因时而补。若气短精神困乏, 加五 味子 [1 ]37
酸敛神气; 气短兼小便利者, 四君子汤中去茯 苓, 加黄芪以补之 [1 ]10 ,
膀胱者, 州都之官, 气化则能出 焉, 上气不足, 下窍不收, 上下交损,
元气耗伤, 去茯苓 甘淡渗利之品; 若气短气弱兼腹微满者 [1 ]19 , 人参、
甘草 皆可选, 然腹满为甘草的反指征, 再加厚朴以除满, 可
见东垣临证选药之缜密。 实喘者, 常规加厚朴下气 [1 ]19 ;
若喘由冲脉胆胃气 逆所致, 属内伤之喘, 冬月寒者, 用吴茱萸, 夏月有热者
加入黄连、 黄柏、 知母 [1 ]42 ; 类似于奔豚气, 用桂枝加桂 汤、
奔豚汤抑制其发作。此外羌活胜湿汤方后载“如肺 胀膨膨而咳喘、 胸高气满、
壅盛而上奔者, 多加五味子, 人参次之, 麦门冬又次之, 黄连少许” [1 ]21
, “如甚则交两 手而瞀者, 真气大虚也……气盛, 加五味子、 人参、 黄 芩、
荆芥穗; 冬月, 去荆芥穗, 加草豆蔻仁” [1 ]21 ; 原方主
以发散治疗风寒湿痹头项腰背痛, 加味后治喘似不解,
然联系气短条目中提及的“服正药二三服; 气犹短促 者,
为膈上及表间有寒所遏, 当引阳气上伸” 可知, 实为 外感喘证兼虚,
以风药加入生脉散、 黄连、 黄芩治之, 宣 肃开合, 祛邪不伤正,
为补脾胃升阳气泻阴火之意, 冬 月再加草豆蔻为时药。另 “如喘而小便不利者,
加苦葶 苈” [1 ]19 。2. 1. 4 胸中气涩 胸中气涩, 似可作胸闷理解,
多为 心肺食管疾患所致, 古人未能细分, 故定位于胸中, 东
垣采用理气四味, 青皮、 陈皮、 木香、 槟榔是也 [1 ]34, 38, 48 。2.
2 中焦病证2. 2. 1 噎塞、 食不下 噎塞者, 即吞咽哽塞不顺, 食不 下,
为痰浊阻塞胸膈咽喉, 气血运行不畅, 故见口开、 目 瞪、 气欲绝
。“当先用辛甘气味俱阳之药, 引胃气以治 其本, 加堵塞之药以泻其标也” ,
青皮、 陈皮、 木香三 味 [1 ]48 , [2 ]17 , 无论寒热证候, 为定法,
顺气宽胸, 秋冬寒 月阴 盛,加 槟 榔、草 豆 蔻、白 豆 蔻、砂 仁、益 智 仁
[1 ]48 , [2 ]17 , 加强温中化痰破气之力, 初春初暖乍寒, 东
垣于上述中再加风药, 去寒遏 [1 ]48 , [2 ]17 , 若暑月阳盛, 则
减寒药, 加黄连、 黄芩 [1 ]48 , [2 ]17 , 东垣书中的四季加减法
甚多, 可视为寒热证候进退。2. 2. 2 心下痞 心下痞,
仲景创大黄黄连泻心汤、 附 子泻心汤、 半夏泻心汤、 甘草泻心汤等,
东垣于书中进 一步分为实热痞满— — —能食而心下痞, 加黄连、 黄芩、 枳实
[1 ]19, 35, 37 , [2 ]18 ; 痰热痞满, 脉缓而痞, 加半夏、 黄 连
[2 ]18 , 以半夏泻心药对疗之; 痰湿痞满— — —不能食而 心下痞,
不用黄连, 却加生姜、 陈皮 [1 ]35 , [2 ]18 ; 气虚痞 满— — —加甘草
[1 ]19 ; 食积痞满— — —橘皮枳术丸 [1 ]47 ; 寒热 错杂痞— —
—黄连附子相配 [1 ]47 或甘草泻心汤 [1 ]19 。 若心下痞兼有夯闷感,
加白芍、 黄连 [1 ]47, [2 ]17 , 所谓 夯闷, 与腹胀不同,
是指腹部有密实感, 伴有轻度呼吸 不畅之感, 东垣以黄连、 芍药相配,
黄连治痞, 芍药治夯 闷, 若兼有腹胀— — —东垣以砂仁、 五味子、 白芍,
散收并 用, 偏寒者再加干姜、 桂枝以温之 [1 ]47 ; 如兼有大便不 通,
治以黄连配桃仁、 当归、 大黄润肠通腑 [1 ]47 ; 而“如脉 弦, 四肢满闭,
便难而心下痞” [1 ]47 , [2 ]18 , 需调和肝脾、 清 热消痞, 加黄连、
柴胡、 甘草; 心下痞兼有呕逆, 用黄连、 生姜、 陈皮相配伍,
偏寒者不用黄连, 以丁香、 藿香降逆 止呕 [1 ]48 。 综合以上条文,
黄连治痞— — —能食热痞或寒热错 杂, 单纯虚寒者及冬月不加。2. 3
下焦病证2. 3. 1 胁下痛或急缩 临床以胁痛或胀满不适为主 诉者多,
而急缩感是个较难描述的症状, 东垣多次强调 以柴胡、 甘草甘缓疏导为法 [1
]35, 48 , [2 ]18 。2. 3. 2 腹胀、 腹中夯闷 腹部胀满,
不外乎气滞气虚 两个方面, 其他如 《金匮要略》 言及“腹不满, 其人言我 满”
, 有瘀血的可能。东垣书中主要论及气滞腹胀, 加 厚朴、 橘皮、 青皮、 砂仁
[1 ]10, 21 。 夯闷一词所释如前, 东垣特意指出“腹中夯闷, 此 非腹胀,
乃散而不收, 可加芍药收之” [1 ]9 , 芍药是特效 药。另有腹中急缩、
狭窄一证, 以防风、 甘草治之 [1 ]9 , 与 胁下急缩治法相仿。2. 3. 3
腹痛 腹痛也是东垣详细描述的一个症状, 正 法为芍药甘草汤 [1 ]9, 33 ,
[2 ]18 , 以之 “稼穑作甘, 甘者己也; 曲直作酸, 酸者甲也。甲己化土,
此仲景妙法也” [1 ]9 。 缓急止痛, 遵 《内 》 《难》 之说,
所谓肝苦急, 急食甘以缓 之, 损气肝者, 缓其中也。适应证为春夏腹痛,
不恶寒 者 [1 ]42 , 若腹痛热证— — —兼发热、 兼渴、 恶热喜寒者, 加
黄芩, 即黄芩汤药对 [1 ]9, 33, 38, 42 ; 若夏月腹痛不恶热者,
亦用白芍、 黄芩 [1 ]33 , [2 ]18 以治时热。而芍药的反药证 为: ①
“腹中狭窄及急缩者, 去之, 及诸酸涩药亦不可 用” [1 ]9 , 当用防风、
甘草。②单独用于寒性腹痛、 冬月 腹痛。 对于寒性腹痛( 恶寒冷痛,
恶寒或腹中觉寒) , 东垣 也有数法: ①单用桂 [1 ]9, 33 。②桂枝芍药同用
[1 ]42 , 即小 建中之意, 于土中泻木。③用益智仁、 半夏、 干姜、 生
姜、 草豆蔻辈, 温中燥湿散寒, 偏于实证 [1 ]34, 42, 49 , [2 ]18
。 ④虚寒腹痛明显, 用理中汤 [2 ]18 。另有血瘀腹痛 [1 ]10, 48 一证,
以当归养荣止痛。2. 3. 4 脐下痛、 脱发、 少腹痛 脐下属少腹、 小腹, 包
含于腹痛, 因治法不同, 故分列此二症, 类似《金匮要略 ·虚劳》 篇
“夫失精家, 少腹弦急, 阴头寒, 目眩发落” 的 描述, 精血亏虚为症结所在,
东垣先以熟地黄 [1 ]10, 34 补 之; 若不效, 加肉桂, 阴阳并进 [1 ]34
, [2 ]18 , 正所谓奇之不 去则偶之。少腹痛实证, 东垣认为蓄血证,
抵当汤并抵 当丸主之 。《内经》 所说少腹痛, 皆寒证, 从复法相报中
来也。经云: 大胜必大复, 从热病中变而作也, 非伤寒 厥阴之证也,
仲景以抵当汤并丸主之, 乃血结下焦膀 胱也。2. 3. 5 小便异常
小便异常包括小便不利与小便利。 东垣论小便不利, 对于单纯湿热阻滞下焦,
心火亢盛, 下窍不利, 小便淋漓者, 知母、 黄柏 [1 ]9 ; 茯苓、 猪苓 [1
]9 , 泽泻 [1 ]9, 21 , [2 ]19 、 滑石、 六一散、 木通、 导赤散
[1 ]9 主之; 如 小便不利兼小腹胀满, 加入砂仁、 木香、 槟榔等行气 药
[1 ]9, 50 ; 若小便不利兼有惊恐者, 用风药加柴胡升举发 散 ,
“如卧而多惊, 小便淋溲者, 邪在少阳厥阴, 宜太阳 经所加之药,
更添柴胡五分……此下焦风寒合病也。 经云: 肾肝之病同一治, 为俱在下焦,
非风药行经则不 可, 乃受客邪之湿热也, 宜升举发散以除之” [1 ]21 , [2
]19 , 该条为羌活胜湿汤方后, 东垣既说下焦风寒合病, 又言
湿热客邪在膀胱肝肾, 无法理解, 唯有作为药证临床试
用。另有“五苓散治渴而小便不利” [1 ]9 ; 气虚小便不 利, 加茯苓、 人参
[1 ]9 。 小便利, 本为正常, 此处当有四点理解。一为气虚
不摄。一为热迫津下泄, 虚用人参、 黄芪, 热用黄柏、 生 地 [1 ]20 ,
[2 ]18 , 对于一个症状, 寒药不效即用热药, 反之亦 然,
是东垣药证的特色。第三, 小便通利, 为祛湿正道, 痿证东垣着力于湿热,
黄芪人参汤加味治痿, 故加入清 热利湿( 黄柏、 茯苓、 泽泻等) 增强药力 [1
]40, 41 。第四, 渴 而小便不利为五苓散证, 不渴 、 妄见
妄闻而小便利者为瘀血蓄血 [1 ]9 , 蓄血为无形之热依附 于有形之血,
东垣不用抵当、 桃核、 下瘀血汤, 而用黄 柏、 知母, 似为不妥。2. 3. 6
大便秘涩 对于大便不畅, 东垣亦有 3 法: ① 和血润肠— — —以生地黄、 当归
[1 ]10, 41 、 桃仁、 麻子仁、 郁 李仁、 皂角仁 [1 ]23, 37 , [2
]23 。②泄下通腑— — —润肠无效, 闭涩不行者, 芒硝、 大黄, 得行则止,
此病不宜下, 下之 恐变凶证也 [1 ]34, 37 , [2 ]19 。③风药升清降浊—
— —上法治 后, 仍不利者, 非血结血秘而不通也, 是热则生风, 其病
患必显风证, 只用羌活、 防风 [1 ]38 , 其大便必大走也, 一 服便止,
或以升阳除湿防风汤( 苍术、 白术、 茯苓、 防风、 芍药) 升举其阳以降浊阴,
治大便闭塞, 或里急后重, 数 至圊而不能便, 或有白脓, 或血, 慎勿利之,
利之则必至 重病, 反郁结而不通矣 [1 ]50 。2. 3. 7 痹证 痛痹者,
周身、 颈项肩背疼痛者, 先用风 药治之, 如羌活、 防风、 藁本、 升麻、
苍术等 [1 ]19, 34 ; 或以 羌活胜湿汤 [1 ]21 、 除风湿羌活汤主之 [2
]19 。同时东垣也 指出三点: ①风药过用伤正, 虚人痹证, 中病即止, 否则
损人元气, 而益其病, 可加黄芪制之。②风药治痹有 效, 勿用五苓,
因已能胜湿, 再用五苓开泄渗下, 犯虚虚 实实之戒, 然风药治后 ,
“身仍有疼痛者, 湿” [1 ]34 , 仍需 加五苓, 此用药着眼之处。③加当归 —
— —“或周身刺痛 者……皆加当归身 ” “或周身间有刺痛, 皆血涩不足, 加 当归身
[1 ]48 ” , 为治风先治血, 血行风自灭。 着痹者, 单纯利湿,
如去桂五苓散 [1 ]34 , 或清热燥湿 利湿并用 , “如身体沉重, 虽小便多,
亦加茯苓二分, 苍 术一钱, 泽泻五分, 黄柏三分, 时暂从权而祛湿也, 不可
常用” [1 ]41 。对于身重、 腰沉沉然者, 近似肾着, 东垣认 为寒湿、
湿热都会导致此症, 用两对寒热相反配伍药对 治之, 乌头 与防己 [2 ]20 ,
附子与黄柏、 苍术 [1 ]21 。2. 3. 8 湿热痿证 东垣论痿, 立足暑热、
湿热, 然以下 肢痿弱为主, 行步乏力不正, 脚膝痿软, 非萎缩之意, 为
外邪所致 , “夫痿者, 湿热乘肝肾也, 当急去之, 不然, 则
下焦元气竭尽而成软瘫, 必腰下不能动, 心烦闷而不止 也” [1 ]40 ,
于清暑益气汤、 黄芪人参汤、 补中益气汤后述 及用药, 轻者清热燥湿利湿,
加酒洗黄柏、 知母 [1 ]40 , [2 ]23 或黄柏、 汉防己 [1 ]49 , [2
]19 令二足涌出气力矣, 重者温经 反佐, 以汉防己配附子或川乌引用而行经也
[1 ]21 。2. 4 全身病证2. 4. 1 烦、 热、 躁 、 渴 四症均为热象,
东垣或单 用苦寒直折, 如“微加黄连, 心烦乱亦加之” [1 ]9 ; “如脾
胃中热, 加炒黄连、 甘草” [1 ]19 ; “躁热及胃气上冲, 为冲
脉所逆……加炒黄柏、 知母” [1 ]18 ; “觉胸中热而不渴, 加 炒黄芩” [1
]18 ; 或配以甘寒养阴 , “如兼躁热, 加黄柏、 生 地黄以上各二分” [1
]41, 42 ; 药物涉及黄芩、 黄连、 黄柏、 知 母、
生地黄。其次为辛寒清热, 书中论及的石膏药证和 反药证可归纳为— — —高热、
恶热、 口渴、 小便数、 上饮下 溲、 脉洪大或数疾, 用苦寒药不效,
无食少, 即石膏 证 [1 ]19, 20 , 以上三者为治热病之常法。
尚有甘温除热、 辛温解肌二法, 即为变法, 变法针 对变证,
结合东垣时代背景, 脾胃学说源于外感大疫 ( 相关论证可见《析李东垣“阴火”
理论形成的历史背 景》 [3 ] 《< 内外伤辨惑论 > 论治汴京大疫发微》 [4
] 二 文) , 前法典型方为当归补血汤 [1 ]50 , [2 ]24 , 因与白虎汤证
相近而鉴别, 从证候看, 着眼点在于脉, 张景岳所谓独 处藏奸, 或戴北山的
“通体见有余, 一处见不足, 从阴论 治” , 为至虚有盛候之象,
一般脾胃虚弱无法见到如此 高热, 必是外感疫病或各类疑难重症损及脾胃之时,
为 扶正固脱之法。后法即用风药治之, 风药即解表药, 辛 温辛凉并用,
延续前论, 或可视为疫病初起, 代表方为 升阳散火汤 [1 ]74 , [2 ]24
, 原文中多处提到肌热 [1 ]18, 19 , 东垣 考虑此证与过食寒凉、
过用寒药不效有关, 根据兼证, 以柴胡、 升麻、 葛根、 羌活、 独活、
防风、 苍术为主, 或配 以苦寒药, 或益气药, 冀以火郁发之 [1 ]20 ,
汗出热退( 得 汗出则脉必下 [1 ]19 ) 。2.4. 2 汗出及倦怠
东垣对于汗出, 主要结合四季, 责之虚、 热、 湿。① 表虚自汗者, 以黄芪、
桂枝、 白 术 [1 ]9, 19 益气温阳固表; ②暑热津脱者, 以知母、 黄柏、 五
味子 [1 ]40 , [2 ]23 清燥酸收止汗, 兼倦怠乏力者, 因于虚者,
加人参、 五味子 [2 ]16 益气收敛, 因于湿者, 加苍术 [1 ]9 燥
湿健脾。3 小结通过以上梳理, 可以发现结合四时寒热、 虚实寒热 转换,
用药逐层递进是东垣二书方后加减对症 处 理的最大特色,
因不似仲景条文如此规整, 称为东垣药 证或许不够确切, 然这些随症
进退的药物加减, 经 过总结归纳, 不仅有助于更具体地理解李东垣相关理
论及其方剂的立方依据, 更方便临床上的学习试用。
当然也有一些症状含义和用药也不尽明晰, 如夯闷与 腹胀的异同、
赤白葵花的功效等, 尚有待讨论确定。来源:上海中医药杂志 作者:顾思臻
窦丹波

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